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申請書･届出書様式のﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ

（1）居宅ｻｰﾋﾞｽ計画作成依頼(変更)届出書(word 39KB)

（2）介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画作成依頼(変更)届出書(word 42KB)

（3）要介護認定申請書(pdf 68KB)

（4）要介護認定区分変更申請書(pdf 68KB)

（5）負担限度額認定申請書(pdf 52KB）

（6）要介護認定資料閲覧許可願(word 28KB)

（7）被保険者証等再交付申請書(word 23KB)

（8）介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(word 46KB)

（9）委任状(福祉用具購入費支給申請)　(word 24KB)

（10）介護保険利用者負担額免除申請書(word 42KB)

（11）介護保険施設等における食費・居住費減免申請書(word 38KB)

（12）介護保険利用者負担額還付申請書(word 49KB)

（13）利用者負担額免除証明書等記載事項変更届出書兼再交付申請書(word 42KB)

（14）介護給付費過誤申立書(excel 18KB)

（15）介護給付費過誤申立事由コード一覧表（pdf 87KB）

健康福祉部長寿福祉課介護保険係
〒975-8686
南相馬市原町区本町二丁目27
南相馬市役所東庁舎1階
電話0244-24-5334
FAX0244-24-5740
E-mail chojufukushi@city.minamisoma.lg.jp

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