地域のお世話人 利用申し込みフォーム

注意事項

  • メール送信時に入力された個人情報については、個人情報の保護に関する法律及び南相馬市個人情報保護に関する法律施行条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、地域のお世話人の利用に使用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれたお問い合わせは、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • 迷惑メール防止機能やメールの受信制限を設定している場合は、ドメイン「city.minamisoma.lg.jp」を受信できるように設定してください。
地域のお世話人 利用申し込みフォームの表組みです。
氏名

(入力必須)
氏名(ふりがな)

(入力必須)
メールアドレス

(入力必須)

確認のため、再度入力してください。

性別

(入力必須)
年代

(入力必須)
住所(都道府県)

(入力必須)
住所(市町村)

(入力必須)
連絡先電話番号

(入力必須)
利用希望日等(候補を複数入力してください)

例:2023年8月1日の10時から11時、2023年8月7~9日のいつでも など

(入力必須)
知りたいことなど

例:起業家の話を聞きたい、移住した方の話を聞きたい、農業体験希望 など

(入力必須)
希望するお世話人がいましたら入力してください

南相馬市小高区への来訪歴

(入力必須)
南相馬市小高区を何で知りましたか?

(入力必須)





「おだかる」をご存知ですか?

(入力必須)