南相馬市赤ちゃんの駅登録申請フォーム

概要

「赤ちゃんの駅」とは、外出中の授乳やおむつ替えの際、気軽にご利用できる場所です。市では、乳幼児を抱える保護者のみなさまの子育てを支援する取組の一環として、「赤ちゃんの駅」としてご登録いただける施設(市内)を募集しております。

登録要件

授乳の場、オムツ替えの場のいずれか又は両方のスペースを提供できる施設です。

定義

(1)授乳の場の提供

カーテンやパーテーション等で仕切り、利用者のプライバシーを確保できること。

(2)おむつ交換の場の提供

ベビーベッド等、おむつ替えができる設備を有していること。

注意事項

  • (入力必須)は必ず記入してください。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれている場合、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • 迷惑メール防止機能やメールの受信制限を設定している場合は、ドメイン「city.minamisoma.lg.jp」を受信できるように設定してください。
南相馬市赤ちゃんの駅登録申請フォームの表組みです。
1.施設名

(入力必須)
2.施設住所

(入力必須)
3.サービス内容

(入力必須)
4.利用可能日(営業日)

(入力必須)
5.利用可能時間(営業時間)

(入力必須)
6.担当者名

(入力必須)
7-1.担当者連絡先(電話番号)

(入力必須)
7-2.担当者連絡先(メールアドレス)

(入力必須)

確認のため、再度入力してください。

7-3.施設ホームページURL

施設ホームページがある場合、ご記載ください。

7-4.施設外観写真の使用許可

8.同意欄

(入力必須)
9.その他

その他何かございましたらご記載ください。