乳幼児専用被ばく検診申込入力フォーム

乳幼児の被ばく検診を申し込む場合は、以下のメール送信フォームをご利用ください。

注意事項

  • 乳幼児の被ばく検診は、乳幼児専用機械(ベビースキャン)で行うため、実施医療機関は南相馬市立総合病院です。
  • メール送信時に入力された個人情報については、個人情報の保護に関する法律及び南相馬市個人情報保護に関する法律施行条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、乳幼児専用被ばく検診やその結果の統計に利用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれている場合、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • 迷惑メール防止機能やメールの受信制限を設定している場合は、ドメイン「city.minamisoma.lg.jp」を受信できるように設定してください。
乳幼児専用被ばく検診申込入力フォームの表組みです。
氏名

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フリガナ

カタカナでご入力ください。

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性別

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生年月日

西暦から半角数字でご入力ください。(例:2006/01/01)乳幼児専用被ばく検診の対象は6か月~6歳です。

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対象区分

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郵便番号(送付先)

半角数字でご入力ください。(例:979-2102)

(入力必須)
住所(送付先)

(例:福島県南相馬市原町区本町二丁目27番地)

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郵便番号(住民登録)

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住所(住民登録)

(例:福島県南相馬市原町区本町二丁目27番地)

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メールアドレス

半角英数字でご入力ください。

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確認のため、再度入力してください。

電話番号

半角数字でご入力ください。(例:0244-22-2111)

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ファクス番号

半角数字でご入力ください。(例:0244-24-5214)

保護者氏名

カウンセリング希望の有無

検査後、初診者と希望者に医師がカウンセリングを行います。初めて受診する方と希望者の方は「有」を選択してください。

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