婚活個別相談会申込フォーム

注意事項

  • メール送信時に入力された個人情報については、個人情報の保護に関する法律及び南相馬市個人情報保護に関する法律施行条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、本相談会に利用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれている場合、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • 迷惑メール防止機能やメールの受信制限を設定している場合は、ドメイン「city.minamisoma.lg.jp」を受信できるように設定してください。
婚活個別相談会申込フォームの表組みです。
氏名

(入力必須)
フリガナ

カタカナでご入力ください。

(入力必須)
性別

(入力必須)
年齢

(入力必須)
応募者

(入力必須)
独身者との関係

独身者との関係をご入力ください（例：母、友人等）
メールアドレス

(入力必須)

確認のため、再度入力してください。
郵便番号

半角数字でご入力ください。（例：979-1234）

(入力必須)
住所

（例：福島県南相馬市原町区本町二丁目27番地）

(入力必須)
電話番号

半角数字でご入力ください。（例：090-1234-5678）

(入力必須)
相談会ご希望の日時

ご都合のつく時間帯すべてにチェックしてください。 お申込み受付後、相談会日時を個別にメールでご連絡いたします。

(入力必須)
オンライン参加の希望

希望されるときはチェックしてください。