様式第１号　（第４条関係）

令和　　年　　月　　日　　
　南相馬市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付申請書

　このことについて、下記のとおり南相馬市文化振興助成事業補助金の交付を受けたいので関係書類を添えて申請をいたします。

記

1　助成の対象事業　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　実施事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　当該事業の事業費総額(A)　　　　　　　　　　　　　　円
4　補助金交付申請額(B)　　　　　　　　　　　　　　　　円
5　添付書類
　(1)　実施計画書(付表1)
※大会出場参加等の場合…付表3
　(2)　収支予算書(付表2)

(付表1)

実施計画書

　1　事業の目的並びに事業の内容	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　2　事業の実施方法
〔事業の場合〕	
(1)　日時	
　	
(2)　会場	
　	
〔出版事業の場合〕	
(1)　刊行の年月日	
(2)　刊行物の仕様　　　　　　判　　　　　　ページ　　　　　　部	
　	
　3　事業の実施予定表(準備から完了までの日程)	
　開始　　　年　　　月　　　日　～　完了　　　年　　　月　　　日	
　	
　	
　	
　	

(付表2)

収支予算書

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
項目	予算額	摘要(積算)	
自己資金	　	　	　	
補助金	　	文化振興助成事業への申請額	
その他	　	　	　	
計	　	　	

2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※各経費の内訳を詳細に記載
項目	予算額	摘要(積算)	
　	　	　	
計	　	　	

(付表3)
大会出場計画書
1　大会の名称
2　出場種目と種別
3　期日
4　会場
5　出場者

氏名	住所	生年月日	職業