様式第1号(第4条関係)

通院交通費補助金受給資格認定申請書

年　　月　　日　　

　　南相馬市長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
個人番号　　　　　　　　　　	
申請者	生年月日	年　　月　　日	職業又は勤務先名	　	
	身障手帳交付年月日	　	等級	級	性別	男・女	
療機関
通院する医	医療機関名	　	
	所在地	　	
	通院回数	週に　　　　　　回　又は	日ごとに　　　　　　　　　回	
			月に　　　　　　　　　　　回	
通院交通手段	順路	交通機関	区間(経路)	通院交通費(片道)	
	1	　	　	円　	
	2	　	　	円　	
	3	　	　	円　	
	4	　	　	円　	
1往復当たりの通院交通費	　(1＋2＋3＋4)×2　　　　円	希望する支払方法	窓口払　その他
口座振替　(　　　)	
(注)　これ以下は記入しないでください。