様式第２号（第４条関係）
通院証明書	
人工透析患者	住所	　	
	氏名	　	
人工透析開始年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
透析を必要とする回数	週に　　　回又は	　　　日ごとに　　　月に	　　　　　回
　　　　　回	
当該患者の透析時間帯	　　時　　分ごろから　　時　　分ごろまで	
備考	　	
　　上記のとおり人工透析のため当院へ通院する必要があることを証明します。

　　　　　　　　年　　月　　日

医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　印