様式第３号（第４条関係）

申立書

年　　月　　日　　

　南相馬市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　

　私は、次の理由により、市内の医療機関又は最寄りの医療機関で人工透析を受けることができませんので申し立てます。
	
理由	　	
通院する医療機関の医師の意見	医療機関名　　　　　　　　　　　　　　

医師の氏名　　　　　　　　　　　印