様式第５号（第５条関係）

通院交通費補助金請求書

年　　月　　日　　

　　南相馬市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　

　　補助金の支給を次のとおり請求します。
	
請求月	通院回数(A)	1往復あたりの通院交通費(B)	通院交通費総額　
(C)((A)×(B)上限額30,000円)	申請額
((C)－5,000円)	
　年　月分	回	　	　	　	
　年　月分	回	　	　	　	
　年　月分	回	　	　	　	
　年　月	回	　　(通院した日を○で囲んでください)	
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
		17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　	
　年　月	回	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
		17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　	
　年　月	回	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
		17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　	
　　上記のとおり人工透析のため当院へ通院したことを証明します。
所在地　　　　　　　　　　　　　　
医療機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　印