様式第６号（第９条関係）

通院交通費補助金受給資格喪失届

年　　月　　日　　

　　南相馬市長
届出人住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
(受給資格者との続柄　　)　　	
　　次のとおり補助金の受給資格を喪失	するした	ので、届けます。	
受給資格者	住所	　	
	氏名	　	
喪失理由の発生年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
受給資格の喪失理由	

　1　他の市(町村)へ転出

　　　(転出先　　　　　　　　　　　　　　)

　2　医療機関へ入院

　　　(医療機関名　　　　　　　　　　　　)

　3　死亡

　　　(死亡年月日　　　年　　　月　　　日)

　	該当する理由の番号を○で囲み、(　)内に記入してください。