介護認定資料提供依頼書（居宅介護支援事業者等用）
　　年　　月　　日
南相馬市長
情報提供依頼者	（事業者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（管理者職及び氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　
（事業者所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（依頼担当者又は窓口来庁者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　	
南相馬市介護認定資料の外部提供に関する要綱第４条第１項の規定により、次の者の
介護認定資料を提供してください。
記
１	被保険者氏名		被保険者番号		
	要介護度	要介護（１・２・３・４・５）
要支援（１・２）	認定有効期間	　　　年　　月　　日～
　　　年　　月　　日	
	請求する資料	□　訪問調査結果確認票　　　□　認定調査票（概況調査）
□　認定調査票（特記事項）　□　認定調査票（基本調査）
□　主治医意見書　□要介護認定・要支援認定審査判定結果	
保険者確認欄	□	計画届出　　□　契約書　　□　その他（　　　　　　　　）	㊞	
２	被保険者氏名		被保険者番号		
	要介護度	要介護（１・２・３・４・５）
要支援（１・２）	認定有効期間	　　　年　　月　　日～
　　　年　　月　　日	
	請求する資料	□　訪問調査結果確認票　　　□　認定調査票（概況調査）
□　認定調査票（特記事項）　□　認定調査票（基本調査）
□　主治医意見書　□要介護認定・要支援認定審査判定結果	
保険者確認欄	□	計画届出　　□　契約書　　□　その他（　　　　　　　　）	㊞	
３	被保険者氏名		被保険者番号		
	要介護度	要介護（１・２・３・４・５）
要支援（１・２）	認定有効期間	　　　年　　月　　日～
　　　年　　月　　日	
	請求する資料	□　訪問調査結果確認票　　　□　認定調査票（概況調査）
□　認定調査票（特記事項）　□　認定調査票（基本調査）
□　主治医意見書　□要介護認定・要支援認定審査判定結果	
保険者確認欄	□	計画届出　　□　契約書　　□　その他（　　　　　　　　）	㊞	

（申出者の遵守事項）
１　資料を被保険者本人の介護サービス計画等作成以外の目的に使用しないこと。
２　資料に係る被保険者及びその親族の情報を、関連する介護サービス事業者等以外の者（本人及び親族等を含む。）に提供しないこと。
３　資料は、厳重に管理し、漏えい、改ざん等がないよう適正な保管に努めること。
４　必要がなくなった資料は、確実かつ速やかに廃棄すること。
５　市長から資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。
≪注意≫　上記の遵守事項に違反した場合、以後の情報提供が受けられなくなることがあります。