介護認定資料提供依頼に係る誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
南相馬市長
誓約者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
住所
電話番号
対象者との続柄

私は、　　　　　　　　　　　　の主たる介護者であり、提供を受けた介護認定資料を下記の目的
以外には使用しないことを誓約します。

記

利用目的	□　介護サービス計画等の作成
□　要介護認定等の確認