第２号の２様式

再開届出書

年　　　　月　　　　日　

南相馬市長

　所在地

申請者　名称

代表者職名・氏名

次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
再開した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
再開した年月日	年　　　　　　　月　　　　　　　日	
備考　　事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）を添付してください。