第２号様式

変更届出書

年　　　　月　　　　日　

南相馬市長

　所在地

申請者　名称

代表者職名・氏名

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更年月日	年　　　　　　月　　　　　日	
変更があった事項（該当に○）	変更の内容	
	事業所の名称	（変更前）	
	事業所の所在地		
	申請者の名称		
	主たる事務所の所在地		
	法人等の種類		
	代表者の氏名、生年月日及び住所		
	登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）		
	事業所の建物の構造及び平面図並びに設備の概要	（変更後）	
	利用者の推定数、利用者の定員		
	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所		
	サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
	運営規定		
	その他		
備考　　１　「（参考）変更届への標準添付書類一覧」を確認し、必要書類を添付してください。
　　　　　２　法人等の種類は、「社会福祉法人（社協以外）」、「社会福祉法人（社協）」、「医療法人」、「社団・財団」、「営利法人」、「非営利法人（ＮＰＯ）」、「農協」、「生協」、「その他法人」、「地方公共団体（都道府県）」、「地方公共団体（市町村）」、「地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）」、「非法人」、「その他」のいずれかを記入してください。
　　　　　３　「変更があった事項」の「変更の内容」は、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように記入してください。
　　　　　 なお、電子申請届出システムを利用する際は、「サービスの種類」に該当する付表に変更前と変更後の内容を入力、付表以外の添付書類等の変更内容は、「変更の内容」の（変更前）と（変更後）欄に、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように入力してください。