様式第１号（第５条関係）
南相馬市在宅保育支援金交付申請書
令和　　年　　　月　　　日
　南相馬市長　　
　　　　　　　　　申請者　　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　支援金の交付を受けたいので、南相馬市在宅保育支援金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
（フリガナ）
子どもの氏名		生年月日
令和　　 年　　 月　　　日	
			
住　　　　　　所		
（フリガナ）
保護者の氏名		続柄

住　　　　　　所	
（電話　　　　　－　　　　　－　　　　　　）	
保育所等への入所申込みの有無	有・無	監護の
有無	有・無	生計関係	同一・維持	
保育所等名		入所期間・
入所予定日		
金融機関名		種別	普通・当座・その他	
支店名		口座番号								
　南相馬市在宅保育支援金交付要綱第３条に規定する対象者であることについて、南相馬市が保有する公簿等により市職員が確認することに同意します。
　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※確認欄	住民基本台帳	入所状況	支給の可否	交付内容	
		認　可
保育所	認可外
保育施設	認　定
こども園	特定地域型
保育事業所		対象期間	交付金額	
						認定
却下			

※確認欄は記入しないでください。