子ども一人につき１枚記入ください。
記入誤り、漏れの場合は返却します。

記入例

様式第１号（第５条関係）
南相馬市在宅保育支援金交付申請書

申請者・保護者は
同じ方をご記入ください。

令和６年　〇月　〇日
　南相馬市長
　　　　　　　　　申請者　住所　南相馬市原町区本町２丁目２７
（住民票の住所を記入）　　
氏名　南相馬　太郎　　　　　　　　　

※お振込先は申請者・保護者名義の
口座情報をご記入ください。
名義が違うと、お振込みができません。
また、必ず、「通帳の中表紙のコピー」を一緒に提出してください。
※金融機関はゆうちょ銀行も可です。
通帳の中表紙下部に記載されている口座情報をご記入ください。

①　保育所等への申込みの「有・無」による審査の差はありません。
②　「監護の有無」は父母等（祖父母含む）が保育していれば、「有」に○をしてください。
③　「生計関係」は請求者が父母の場合は「同一」に〇をしてください。
④　対象期間中で１日でも預けたり、入所した時期があれば、「保育所等名」「入所期間・
入所予定日」をすべてご記入ください。
※幼稚園、公立・私立保育園及び認定こども園等、認可外保育施設（託児所ひまわり、幼児の家、にこにこハウス、保育所おひさま、ひばりっこ保育室など）に入退園（所）した場合は、施設名とその月日を記入ください。
⑤　市内子育て支援センターで行っている一時預かりを利用した場合は、保育所等の一時預かりとは異なりますので、在宅保育支援金を申請することができます。

フリガナも忘れずに。

　支援金の交付を受けたいので、南相馬市在宅保育支援金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
（フリガナ）
子どもの氏名	ﾐﾅﾐｿｳﾏ　ﾊﾅｺ
南相馬　花子	生年月日
　　令和 ５年 ５月 １０日	
住　　　　　　所	南相馬市原町区本町２丁目２７（住民票の住所）「同上」も可	
（フリガナ）
保護者の氏名	ﾐﾅﾐｿｳﾏ　ﾀﾛｳ
南相馬　太郎	続柄
父	
住　　　　　　所	南相馬市原町区本町２丁目２７（住民票の住所）「同上」も可
日中に連絡可能な電話番号⇒（電話000-0000-0000）	
保育所等への入所申込みの有無	有・無	監護の
有無	有・無	生計関係	同一・維持	
保育所等名	○○保育園	入所期間・
入所予定日	R6年6月１日～	
金融機関名	本町銀行	種別	普通・当座・その他	
支店名	駅前支店	口座番号	0	1	2	3	4	5	6	
　南相馬市在宅保育支援金交付要綱第３条に規定する対象者であることについて、南相馬市が保有する公簿等により市職員が確認することに同意します。
　　令和　６年　〇月　〇日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　南相馬　太郎	
※確認欄	住民基本台帳	入所状況	支給の可否	交付内容	
		認　可
保育所	認可外
保育施設	認　定
こども園	特定地域型
保育事業所		対象期間	交付金額	
						認定
却下			

※確認欄は記入しないでください。