様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
南相馬市長

住所　
（申請者） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
メールアドレス

結婚等新生活支援助成金交付申請書兼請求書

　南相馬市結婚等新生活支援助成金の交付を受けたいので、南相馬市結婚等新生活支援事業助成金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請及び請求します。

１　申請内容
該当する項目に〇を付けてください。本申請は、（　　新規申請　・　　継続申請　　）である。	
(1)生年月日	(夫／パートナー)	年　　月　　日	(妻／パートナー)	年　　月　　日	
(2)婚姻等年月日	年 　　　　　月　　　 　　日　　	
(3)新居に住民票をおいた日	(夫／パートナー)	年　　月　　日	(妻／パートナー)	年　　月　　日	
(4)世帯の合計所得金額(所得証明書に記載の額)	(夫／パートナー)	所得額・
奨学金返済額	円
円	奨学金返済額を差引した世帯の合計所得金額

円	
	(妻／パートナー) 	所得額・
奨学金返済額	円
円		
(5)対象経費内訳	住居費（賃借）	契約締結年月日	年 　　月 　　日	
		賃料	（家賃－住宅手当）	円	
			（計上した期間）	年　月　～　　年　月分	
		共益費		円	
			（計上した期間）	年　月　～　　年　月分	
		敷金	円	
		礼金	円	
		仲介手数料	円	
		小計【Ａ】※太枠内の合計	円	
	住居費
（購入・新築・改修）	契約締結年月日	年 　　月 　　日	
		契約金額【Ｂ】	円	
	引越費用	引越年月日	年 　　月 　　日	
		引越費用【Ｃ】	円	
	家具及び家電購入費【Ｄ】	円	
	対象経費合計額【Ｅ】
※【Ａ】＋【Ｂ】＋【Ｃ】+【Ｄ】	円	
(6)助成金申請兼請求額
※【Ｅ】と30万円（夫婦等とも29歳以下の場合は60万円）を比べて少ない方の金額を記入（1,000円未満切り捨て）	円	
２　振込先
金融機関名		
店名		
口座種別	　　当座　　・　　普通	
口座番号		
口座名義（カタカナ）		

３　添付書類等　（本申請書に添付する書類に☑を記入）
なお、様式第３号により、市が公簿等で照会することに同意いただける場合は、添付書類
のうち、※の付いたものを省略できます。
□　戸籍謄本若しくは婚姻届受理証明書又はパートナーシップ証明書
□　住民票の写し（夫婦等双方の住所が確認できるもの）(※南相馬市に住所を有する方は省略可能です。)
□　【住宅を購入した場合】住宅の売買契約書及び領収書等の写し
□　【住宅を新築した場合】住宅の工事請負契約書及び領収書等の写し
□　【住宅を賃借した場合】住宅の賃貸借契約書及び賃借に要した費用に係る領収書等の写し
□　【住宅を改修した場合】住宅改修の工事請負契約書及び領収書等の写し
□　【引越費用がある場合】引越費用に係る領収書等の写し
□　【住宅手当の支給を受けている場合】住宅手当支給証明書（様式第２号）
□　【家具及び家電購入費を申請する場合】家具・家電の領収書の写し
□　同意書兼誓約書（様式第３号）
□　夫婦等双方の市町村税の納税証明書（課税がない者にあっては、課税証明書）（※南相馬市に住所を
有する方は省略可能です。ただし、転入日によっては前住所地での発行が必要です。）
□　夫婦等双方の直近の課税証明書又は直近の所得証明書（※南相馬市に住所を有する方は省略可能です。ただし、転入日によっては前住所地での発行が必要です。）
□　振込先が分かる書類（通帳等）の写し
□　その他市長が必要と認める書類　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　夫婦双方が、下記(ア)～(ウ)のいずれかに該当すること
該当箇所に〇	項目	
	(ア)市が指定するライフデザイン等に関するWEB講座の受講を修了していること	
	(イ)医療機関でプレコンセプションケア健診を受診したことが確認できること	
	(ウ)医療機関において妊娠・出産に関する相談を行ったことが確認できること