別記様式（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　
　南相馬市長　

巣立ち応援１８歳祝い金支給届出書

　南相馬市巣立ち応援１８歳祝い金支給要綱第４条第３項の規定により提出いたします。

１．１８歳祝い金支給対象者
フリガナ		
氏　名		
住所		
連絡先※	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ □ 本　人 ・ □ 代理人 ）	
	メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ □ 本　人 ・ □ 代理人 ）	
　　　
２．　振込先
金融機関名		店名		
口座種別	当座　　・　　普通	口座番号		
口座名義（カタカナ）		

３．　代理人欄
代理人が届出をする場合に記入してください。	
代理人	住　所

（支給対象者と同様の場合は記載不要）	委任年月日	
		令和　　年　　月　　日	
	フリガナ	支給対象者との続柄	
	氏　名		
　※　支給対象者本人の連絡先がない場合は、代理人（親権者や未成年者後見人など対象者の財産管理と身上監護を行う方）の連絡先を記入
添付書類
□振込先情報がわかる書類（通帳の写し等）
　（代理申請の場合）
□代理人の本人確認書類（運転免許証等顔写真付きのもの）
□代理人の本籍地が南相馬市でない場合は代理人の戸籍謄本の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面に続きます）
【メールアドレス記載の目的】
新生活への応援メッセージの通知及び市の情報等を市から通知予定です。
なお、記載いただきましたメールアドレスについては、市で５年間保有し、以下の使用目的にて使用させていただきます。

【個人情報の取扱いに関する同意】
以下内容をお読みの上、□に✔をお願いいたします。	
１　お預かりした個人情報に関して、南相馬市個人情報保護条例に則り、厳重に管理し、漏洩、不正流用、改ざん等の防止に適切な対策を講じます。また、お預かりした個人情報は、以下の使用目的でのみ利用し、本人の同意なく、第三者へは提供いたしません。
（使用目的）
　①資格や申出内容の確認
　②市からのメッセージ送信（新生活への応援メッセージ、市の情報、アンケート等）

　□上記の内容を確認し、同意します
	
２　代理人の本籍地が南相馬市にある場合

□　公簿等（戸籍情報）により職員が確認することに同意します。

※申請する代理人の負担を軽減する目的です。
※同意されない場合は代理人の戸籍謄本の写しの添付が必要です。