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様式第１号（第４条関係）
多子世帯子育て応援支援金申請書兼請求書
年　　　月　　　日
　南相馬市長

　南相馬市多子世帯子育て応援支援金支給事業実施要綱第４条の規定に基づき、下記の同意事項に同意の上、必要書類を添えて申請します。

１　支給対象者・支払希望金融機関

記

支給対象者
（申請者）	住所	郵便番号　　　－
南相馬市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	フリガナ
氏名
（連絡先）	
　　　　　　　　　　　　㊞
（　　　　　　　　　　　）	続柄	生年月日
　　年　　月　　日	
支払希望
金融機関	金融機関名	支店名	預金種類	口座番号
（ゆうちょ銀行の場合は、通帳記号・通帳番号を記載）	
			１.普通
２.当座		

２　対象児童

第何子	フリガナ
氏名	続柄	生年月日	支給理由（当てはまるものに○）	
第　　子			年　月　日	出生・小学校入学	
第　　子			年　月　日	出生・小学校入学	
第　　子			年　月　日	出生・小学校入学	

【同意事項】 
１	支給対象者の要件確認にあたり、本市の住民基本台帳等で確認を行うことに同意します。 
２	支援金の受給後、偽りその他不正の手段により支援金を受給したことが判明した場合は、支援金を速やかに返還します。 
【必要添付書類】
１ 申請者の運転免許証等の公的身分証明書の写し
２ 戸籍謄本
３ 申請者名義の給付金受取口座の確認書類の写し 
４ その他市長が必要と認める書類