様式第８２号（第１７９条関係）

行政財産使用許可申請書

令和　　年　　月　　日　

　南相馬市長　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記により行政財産の使用を許可してください。

記

財産の所在地		
財産の名称		
財産の種目及び構造		
使用を必要とする財産の数量		
使用の目的及び内容		
使用を必要とする期間		
使用を必要とする事由		
摘要		
　注　本書には関係図面を添付すること。