様式第１号（第３条関係）

年　　　月　　　日

　南相馬市長

申請者　住所又は所在地
氏　名

（法人の場合）担当者名
電話番号

　　　　　　　　　　　ふくしま復興特別資金等信用保証料補助金交付申請書

　金融機関から南相馬市ふくしま復興特別資金等信用保証料補助金交付要綱第２条に定める融資を受けましたので、南相馬市ふくしま復興特別資金等信用保証料補助金交付要綱第３条の規定により補助金　　　　　　　　　　　　円を交付されたく申請します。

借入金融機関名等	借　入　額	借　入　期　間	保　証　料	摘 要	
金融機関名

本支店名

融資担当者名

納入日

	（千円）	自　　　　年　　月　　日

至　　　　年　　月　　日	（円）		

(添付書類)　１　信用保証委託申込書の写し
　　　　　　２　信用保証料計算明細書の写し（①又は②を提出ください。）
　　　　　　　　①「信用保証書」+「信用保証料送金のご依頼」
　　　　　　　　②「信用保証料決定のお知らせ（お客様用）」
　　　　　　３　その他市長が必要と認める書類