様式第11号（第10条関係）

年　　月　　日　　

　　南相馬市長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

補助金交付請求書

　令和　　年　　月　　日付け南相馬市指令商第　　　号で交付決定のあった令和　　年度活力ある商店街支援事業補助金（　　　　　　　事業）について、その事業が完了したので南相馬市補助金交付要綱第10条第2項の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

　　補助金既受領額　　　　　　　　　　　　　　円

　　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　円

　　残高　　　　　　　　　　　　　　円

2　事業実績(別紙実績報告書のとおり。)