様式第12号（第10条関係）

年　　月　　日　　

　　南相馬市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

補助金(前金・概算)払請求書

　令和　　年　　月　　日付け南相馬市指令商第　　　号で交付決定のあった令和　　年度活力ある商店街支援事業補助金（　　　　　　　　事業）について、南相馬市補助金交付要綱第10条第3項の規定により、下記のとおり補助金　　　　　　　円を(前金・概算)払の方法によって交付されたく請求します。

記

1　事業の内容及び請求額の配分
事業種目	補助金額	今回請求額	残額	事業完了予定年月日	備考	
		金額	出来高	金額	予定出来高			
事業	円
	円
	％
	円
	％
	年　月　日	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	

2　前金・概算払の理由