様式第１号（第７条関係）

奨学金返還支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日　
南相馬市長

　私は、南相馬市内事業所に継続して就業し、かつ、市内定住することを予定しておりますので、南相馬市人材確保のための奨学金返還支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。
申請者	住所（実際の住所）	〒
	
	ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　年　　月　　日生	性別	□男　　□女	
	電話番号	自宅		携帯		
	E-mailアドレス		
親権者(父母等）	住所	〒
	
	ふりがな
氏名・続柄	　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　　　）	
	電話番号		
奨学金①	名称	□日本学生支援機構奨学金（□第一種・□第二種）/
□その他（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	貸与期間	年　　月分から　　年　　月分まで（　　　か月）	
	貸与額	円 / 月（貸与総額　　　　　　円（未貸与分含む））	
返還状況
※既卒者のみ	返還期間	　　　　年　　月から　　年　　　月まで（　　か月）	
	返還年額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
就職
（予定）産業
(複数選択可)	　□医療・福祉　　（□看護師　　□保育士　　□その他）　　
□農業・林業　　　□漁業　　　□製造業　
□情報通信業のうち情報サービス業
□情報通信業のうちインターネット附随サービス業	
就職先	事業所名
所在地　〒	就職予定日	
		年　月　日	
修学状況	学校名
（学部・学科・専攻等）	

※修学先、学部、学科、専攻、課程等についてすべて記載してください	
	所在地	〒
	
	入学年月 在籍学年
卒業・修了（予定）年月	年　　月入学　/　（　　）学年
年　　月卒業・修了（予定）	
	卒業高校・中学校
・小学校（所在県）	　　　　　　　　高等学校卒業（　　　　　）
　　　　　　　　中学校卒業（　　　　　　）
　　　　　　　　小学校卒業（　　　　　　）