年　　月　　日　　

　　南相馬市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

補助金交付申請書

　　　年度において別紙事業計画書のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　事業を実施したいので、南相馬市補助金等の交付等に関する規則第4条第1項の規定により補助金　　　　　　円を交付されたく申請します。