様式第５号（第９条関係）

奨学金返還支援事業補助金交付決定変更（廃止）申請書

年　　月　　日　
南相馬市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定を受けた南相馬市人材確保のための奨学金返還支援事業補助金について、変更（廃止）したいので、南相馬市人材確保のための奨学金返還支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

１．基本情報（変更のあるところのみ記載してください。）
交付対象者	住所	〒
	
	ふりがな
氏名	
	
	電話番号	自宅		携帯		
	E-mailアドレス		
	親権者連絡先（住所・関係・氏名・電話番号）	
	
修学先	学校名（学部・学科・専攻等）	

※修学先、学部、学科、専攻、課程等についてすべて記載してください	
	所在地	〒
	
	入学年月 在籍学年卒業・修了予定年月	年　　月入学 / （　　）学年
年　　月卒業・修了（予定）	
奨学金（変更前）	名称	□日本学生支援機構奨学金（□第一種・□第二種）
□その他（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	貸与期間	年　　月分から　　年　　月分まで（　　　か月）	
	貸与額	円 / 月（貸与総額　　　　　　円）	
奨学金（変更後）	名称	□日本学生支援機構奨学金（□第一種・□第二種）
□その他（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	貸与期間	年　　月分から　　年　　月分まで（　　　か月）	
	貸与額	円 / 月（貸与総額　　　　　　円）	

２．変更（廃止）する理由（具体的に記載してください。）

	
【添付書類】　変更の内容が確認できる書類