様式第８号（第１２条関係）
奨学金返還支援事業補助金実績報告書兼請求書
年　　月　　日
南相馬市長　

南相馬市人材確保のための奨学金返還支援事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定に基づき、交付要件を満たしたので次のとおり報告（請求）します。
なお、この申請書に記載の事項はすべて事実と相違ないことを誓約します。
申請者	
ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

住所	
〒

	
生年月日	
年　　月　　日生	
性別	
□男　　□女	

電話番号　及び
E-mailアドレス	

	
親権者連絡先
（住所・関係・氏名・電話番号）	
〒

修学先	
学校名
（学部・学科・専攻等）	

※修学先、学部、学科、専攻、課程等についてすべて記載してください	

卒業・修了年月	
年　　月　　卒業・修了	

就職状況	
月数	
就職先（事業所名）※対象産業	
所在地	

　　年　月　日～
年　月　日	

	
〒
電話	

　　年　月　日～
年　月　日	

	
〒
電話	

　　年　月　日～
年　月　日	

	
〒
電話	

１．奨学金名称	

２．貸与期間	
年　　月分から
年　　月分まで	
年　　月分から
年　　月分まで	

３．貸与総額	
　　　　　　円	
　　　　　　　　円	

４．前年度返還額	
a　　　　　　　　　 円	
b　　　　　　　　　円	

５．補助金請求額	
　　　　　　　　　　　　　円（a＋b：上限18万円）	

６．就職奨励金請求額	
　　　　　　　　　　　　　円	

【添付書類】大学等卒業証明書又は修了証明書の写し（初回のみ）、在職証明書、奨学金返還証明書、
住民票謄本の写し、就職先企業の概要を確認できる資料、市町村民税納税証明書

【振込先】
金融機関名	
	
口座種別
（いずれかに○）	

支店名	
	
普通・当座	

口座名義人
【カタカナ】	
漢字使用不可。カタカナ及び英字のみで記載願います。	

口座番号	

注１　振込先確認のため、通帳等の口座名義人（カタカナ）記載部分の写しを添付願います。
注２　口座名義は、補助金申請者と同一となります。