様式第1号(第5条関係)
令和　年　月　日　
　南相馬市長　様

申請者　　住　　所　
名　　称　
代表者名　
電話番号　
法人担当者

基盤技術産業高度化支援事業補助金交付申請書

　南相馬市基盤技術産業高度化支援事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　補助事業に要する経費及び補助金交付申請額
　(1)　補助事業に要する経費　　　　　　　　　円
　(2)　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　円

2　添付資料
　(1)　事業計画書(様式第2号)
　(2)　株式会社ゆめサポート南相馬が事業に係る指導、調整を行うことを証明する書類
　(3)　収支予算書(様式第3号)
　(4)　見積書等、経費が確認できる書類
　(5)　申請者の定款
　(6)　その他市長が必要と認める書類