様式第４号（第５条関係）

魅力ある職場環境づくり事業補助金等交付要件確認書兼誓約書

　次の項目を確認の上、相違がなければ〇をご記入ください。
	項　目	確　認	
１	南相馬市魅力ある環境づくり補助金交付要綱第３条に規定する中小企業者である。		
２	本市の法人市民税納税義務者であり、かつ、滞納がない。		
３	中小企業者が営む本社又は事業所において、福島県次世代育成支援企業認証制度の認証を取得していない。		
４	風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に規定する事業を営んでいない。		
５	暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団が経営している又は関係を有している事業所でない。		

　・上記１から５までの記載事項については、いずれも相違ありません。
　・記載事項に誤り又は虚偽の記載があった場合は、補助金等の全額若しくは一部を
　返還します。
　
　　年　　月　　日

南相馬市長

　　　　　　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞