様式第１１号（第１１条関係）
　　　年　　月　　日

南相馬市長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　名称　　　　　　　　　　　　
   　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　
担当者名
電話番号

働き方改革推進事業補助金交付申請書兼実績報告書

　南相馬市魅力ある職場環境づくり事業補助金等交付要綱第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

１　事業内容
対象取組	男性の育児休業の取得促進	
男性従業員の状況	フリガナ
氏　　　　名	
	
	子の生年月日	年　　　月　　　日	子の氏名		
	育児休業取得期間	　　 　日間（　　年　　月　　日～　　年　　月　　日）	
	職場復帰日	年　　　　月　　　　日	

２　添付書類
(1) 育児休業に関する就業規則等の写し
(2) 男性労働者の育児休業決定通知等、育児休業期間の確認が出来る書類
(3) 男性労働者の出勤簿の写し等、職場復帰状況の確認できる書類
(4) 交付要件確認書兼誓約書（様式第４号）
(5) 労働保険料申告書の写し　＊複数枚ある場合は全て提出すること
(6) その他市長が必要と認める書類