様式第１２号（第１４条関係）
　　　年　　月　　日

南相馬市長　　　　　　

申請者　　 住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　㊞

魅力ある職場環境づくり事業補助金請求書

年　　月　　日付け南相馬市指令商第　　号で交付決定のあった魅力ある職場環境づくり事業補助金について、その事業が完了したので、南相馬市補助金等の交付等に関する規則第１４条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　申請事業（該当するものに☑をつけてください。）
　　　□　就労者やりがい創出事業
　　　□　労働環境整備事業
　　　□　就職情報発信支援事業
　　　□　働き方改革推進事業

２　請求金額等
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　金庫　　　本店　　（　　　　　）支店
　　　　　　　　組合　　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
口座の種類	　普通　・　当座　・　その他(　　　　　　　)	
口座番号