様式第１号（第５条関係）
 
　　　年　月　日　
南相馬市長
　
住所
名称
代表者名　　　　　　　　　　　　
法人担当者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
 
Ｍｉｎａｍｉｓｏｍａ５．０ロゴマーク使用承認申請書
 
Ｍｉｎａｍｉｓｏｍａ５．０ロゴマークの使用について、下記のとおり申請します。
申請にあたっては、Ｍｉｎａｍｉｓｏｍａ５．０ロゴマーク使用取扱要綱の規定を順守するとともに、これに違反した場合は、承認の取り消しまたは使用物品の回収等の要求等を受けても異議ありません。
記
１　使用目的

２　具体的な使用内容
　　※使用するロゴマーク、商品イメージ、販売計画等（別紙可）
 
３　使用期間
 　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
 
４　担当者連絡先
　　※所属、役職、氏名、電話番号、メールアドレス

５　添付書類（第５条関係）
（１）使用者の概要が分かる書類（パンフレット等）
（２）役員その他関係者の住所又は身分等を明らかにする書類
（３）その他ロゴマークの使用の承認に当たって市長が必要であると認める書類

６　申告欄
□	Ｍｉｎａｍｉｓｏｍａ５．０ロゴマーク使用取扱要綱第４条第１項第１号に掲げるア～キのいずれにも該当いたしません。