様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　
　南相馬市長

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　担当者名　　　　　　　　　　　　　　　

創業者支援事業助成金交付申請書

　　年度において、創業者支援事業を実施したいので、南相馬市創業者支援事業助成金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり助成金の交付を申請します。

記

1　助成事業に要する経費及び助成金交付申請額
　(1)　助成事業に要する経費　　　　　　　　　円
　(2)　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　円

2　添付資料
(1)	事業計画書(様式第2号) 
※事業計画書に以下の書類を添付すること
①個人の場合
　　　　　・住民票の写し
　　　　　・開業届の写し（既に創業している場合）
　　　　　・確定申告書一式
　　　　 ②法人の場合
　　　　　・定款及び履歴事項全部証明書の写し（既に創業している場合）
　　　　　・市内に事業所を開設していることが確認できる書類
（既に市内に事業所を開設している場合）
　　　　　・決算書（直近の貸借対照表、損益計算書及び個別注記表）
　(2)　収支予算書(様式第3号)
　(3)　誓約書(様式第4号)
　(4)　株式会社ゆめサポート南相馬から、事業に係る指導、調整、審査等を受け、本助成金を受けることが適正であることを証明する書類の写し
　(5)　市税の滞納がないことの証明書
　(6)　対象経費の積算根拠となる見積書等
　(7)　その他市長が必要と認める書類