様式第１号の１（第６条関係）

　　年　　月　　日　

申請者

南相馬市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

市外就職希望者就職活動支援事業助成金交付申請書（就職活動交通費助成金）

　市外就職希望者就職活動支援事業助成金について、下記のとおり申請します。
記
１　申請額及び費用内訳
利用した日付	区　　間	費　　用
（該当するものに○を付けてください）	金　　額	
　　年　　月　　日	発：
着：	・鉄道賃　　・船賃　
・航空賃　　・車賃（バス）	円	
　　年　　月　　日	発：
着：	・鉄道賃　　・船賃　
・航空賃　　・車賃（バス）	円	
　　年　　月　　日	発：
着：	・鉄道賃　　・船賃　
・航空賃　　・車賃（バス）	円	
　　年　　月　　日	発：
着：	・鉄道賃　　・船賃　
・航空賃　　・車賃（バス）	円	
　　年　　月　　日	発：
着：	・鉄道賃　　・船賃　
・航空賃　　・車賃（バス）	円	
合　計　額 （Ａ）	円	
他助成金等の金額（Ｂ）	円	
申　請　額
（Ａ－Ｂ）×２／３≧１０万円の場合　１０万円
（Ａ－Ｂ）×２／３＜１０万円の場合　（Ａ－Ｂ）×２／３から千円未満を切り捨てた金額	円	

２　助成金振込希望口座等
金融機関名	銀行・金庫・組合　　　　　　本店・支店	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
口座の種類	　普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　）	
口座番号	　	
個人番号													

３　添付書類
⑴	 就職活動確認書（様式第１号の２）
⑵　個人番号カードの写し又は個人番号が記載されている住民票の写し
⑶　対象費用の支払が確認できる領収証等の写し
⑷　通帳の写し
⑸　その他市長が必要と認めるもの