様式第２号の１（第６条関係）

　　年　　月　　日　

申請者

南相馬市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

市外就職希望者就職活動支援事業助成金交付申請書（市内転居費用助成金）

　市外就職希望者就職活動支援事業助成金について、下記のとおり申請します。
記
１　申請額および費用内訳
費　　用	金　　額	備　　考	
引越し料金	円	引越しに係る一連の作業に係るものとし、附属のサービス利用料金は含まない。	
引越しに伴う交通費	円	対象費用は、鉄道賃、船賃、航空賃、車賃、自動車借上料及び燃料費とする。	
引越しに伴う宿泊費	円	１人１泊分まで１万円を限度とする。	
賃貸住宅契約に係る
礼金	円	２か月分までとする。	
賃貸住宅契約に係る
仲介手数料	円	１か月分までとする。	
合　計　額	円		
申　請　額	円	千円未満切り捨て	

２　助成金振込希望口座等
金融機関名	銀行・金庫・組合　　　　　　本店・支店	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
口座の種類	　普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　）	
口座番号	　	
個人番号													

３　添付書類
⑴　就業証明書（様式第２号の２）
⑵　個人番号カードの写し又は個人番号が記載されている住民票の写し
⑶　対象費用の支払が確認できる領収証等の写し
⑷　通帳の写し
⑸  雇用契約が確認できる書類等
⑹　賃貸住宅の場合、賃貸借契約書の写し