様式第74号の２（第167条の２関係）

寄附申込書

令和　　年　　月　　日　

　　南相馬市長　門馬和夫　様
申込人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　　次の財産等を寄附します。
寄附の理由	　相馬野馬追の保存・継承のため	
寄附財産等	土地	所在地	　	
		地目	　	
		地積	　	
	建物	所在地	　	
		構造	　	
		面積	　	
	その他	種類数量等	　甲冑　　　　領　　　　　	
寄附の目的	　相馬野馬追の保存・継承のため	
当該財産の時価・建造等の費用	　	
添付書類		
備考