様式第1号(第2条関係)
表彰内申書
表彰該当者として内申しようとする者	住所		
	氏名	（男・女）	
	生年月日	大正　昭和　平成　　　　年　　　月　　　日生　（満　　歳）	
同上者の経歴	表彰理由に係る経歴	自年月日	至年月日	業務若しくは職務又は勤務先等	期間	
		　	　	　	　	
　表彰に該当すると認められる功労	
　	

　上記のとおり内申します。
　令和　　年　　月　　日
　　南相馬市長　
住　所
内申者　職　名
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(注)　欄内に書ききれないときは、適宜補助用紙を使用することができる。