様式第１０号（第８条関係）

　年　　月　　日

南相馬市教育委員会

受給番号　　 番　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　

修学資金受給者（休学・留学・転学・停学・退学）届

　　（休学・留学・転学・停学・退学）しましたので、次のとおり届け出ます。
（休学・留学・転学・停学・退学）
　期日		
理　　　由		
　備考　届出する項目の内容（種類、期日等）が分かる書類を添付すること。