様式第３号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　南相馬市教育委員会

　　　　　年度修学生　 貸付番号　　 番　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（署名）　　　　　　　　　　　　　　　

新連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人変更承認申請書

　このことについて、下記のとおり連帯保証人を変更したいので申請します。

記
　	旧連帯保証人	新連帯保証人	摘要	
氏名	　	　	　	
生年月日	　	　	　	
住所	　	　	　	
本籍	　	　	　	
勤務先	　	　	　	
修学生（被貸付者）との続柄	　	　	　	

変更の理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考
　１　新連帯保証人の印は、実印とすること。
　２　新連帯保証人の住民票の写し、印鑑登録証明書及び所得証明書を添付すること。