様式第９号（第１２条関係）
年　　月　　日　　

　南相馬市教育委員会

　　　　年度修学生　 貸付番号　　 番　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　連帯保証人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

履歴事項等異動届

　（修学生・連帯保証人）に異動が生じたので、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

記

１　異動年月日　　　　　　　　年　　月　　日

２　異動内容等
　　　変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　添付書類

※	連帯保証人に関する事項を異動する場合のみ記入