様式第１２号（第１９条関係）
現況報告書
年　　月　　日　　
　南相馬市教育委員会
住所　　　　　　　　　
      被貸付者 氏名　   　　　    　　
電話　　　　　
住所　　　　　　
                      連帯保証人 氏名　　　　   　　㊞
　　　　　　　　　　　  電話　　　　　　
　　　　　　　　　　　  住所　　　　　　
                   連帯保証人 氏名　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　　　　　　  電話　　　　　　
　下記のとおり、　　　　年　　月　　日現在の状況を報告します。
記
貸付番号	第　　　　　　　　　　号	
現況区分	在学中　・　業務従事中　・　その他	
在学中	養成施設等	名称	　	
		所在地	電話　　　　　　　	
	在学期間	　　　　　　　　　　年　　　　　箇月	
	在学状況	1　修学中　　　　　　2　休学中
3　停学中　　　　　　4　その他(　　　 　　　)	
業務従事中	従事施設等	名称	　	
		所在地	電話	
	従事期間	　　　　　　　　　　年　　　　　箇月	
	業務内容	　	
その他	　	

※　証明欄
　　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　事業所
　　　　所在地
　　　　事業所名
　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
備考　
　１　在学中の場合は、介護福祉士等養成施設が発行する在学証明書を添付すること。
　２　業務従事中の場合は、証明欄にその旨の証明を受けること。