様式第11号（第17条関係）
氏名住所変更届
年　　月　　日
　南相馬市教育委員会
被貸付氏名　　　　　　　　　　　
　次のとおり変更となりましたので、届け出ます。
貸付番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
住所	新	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　	
	旧	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　	
ふりがな
氏名	新	　	
	旧	　	
変更年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
備考　変更後の住民票の写しを添付すること。