様式第１０号（第１３条関係）
年　　月　　日　　

　　南相馬市教育委員会

修学生番号　第　　　　　号　　　　　　　　　
本人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

育英資金返還免除願

1　返還金総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　返還済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　返還免除を希望する額　　　　　　　　　　　　　　円

4　返還免除を希望する理由
　	
【添付書類】
　・免除の理由を証明することができる書類

備考　連帯保証人の印は、実印とすること。