管理番号		
様式第１１号（第１３条関係）

就労証明書

年　　月　　日
南相馬市教育委員会

証明者　　所在地

事業所名

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

下記のとおり就労していることを証明します。
就労者	住所		
	氏名		
就労（勤務）地	
電話番号（　　　　　）　　　　－	
通勤時間	片道　　　　　　時間　　　　　分	
就労（勤務）形態	常勤 ・ パート ・ 臨時 ・ 派遣 ・ 内職 
自営業　・ 農業 
その他（　　　　　　　　　　　　）	
仕事の内容
（具体的に記入）	
	
就労（勤務）日数
（定期・不定期どちらかに記入）	定期（１週　　　　日／週）
不定期（平均　　　　日／週）	休日	定期（　　　曜日・　　　曜日）
不定期（平均　　　　　　日／週）	
就労（勤務）時間	午前・午後　　　 時　　　 分 ～ 午前・午後　　　 時　　　 分	
	不規則勤務形態の場合
　※具体的な勤務形態を記載してください。
	
就労期間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日