様式第１号（第４条関係）
保育士等修学資金貸付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
南相馬市教育委員会

保育士等修学資金の貸付けを受けたいので、次のとおり申請します。
　　　	※番号	　　　　　	
申請者	ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　	生年
月日	年　　月　　日
(年齢　　歳)	
	現住所　〒
	
	本籍地
	
	電話		携帯電話		
	養成施設	名称	電話	
		所在地	
		(  )年課程の(  )学年在学中	在学期間	　　　年　 　月から
　 年　 　月まで	
連帯保証人	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	　　　年　　月　　日
(年齢　　 歳)	
	住所　〒
	
	申請者との続柄	電話	
	勤務先	名称	電話	
		所在地	
連帯保証人	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	　　　　年　　月　　日
(年齢　 　歳)	
	住所　〒
	
	申請者との続柄	電話	
	勤務先	名称	電話	
		所在地	
貸付申請額等	①	授業料相当資金　　　　　　円（内訳）月額　　　　円×　　箇月
②	入学資金　　　（４０万円以内）　　　　　　　　円
③	就職準備の資金（４０万円以内）　　　　　　　　円
（　）保育所等への就職によって転居が伴う場合における転居費用
（　）転居先の賃貸物件の借上げに伴う礼金及び仲介手数料
（　）保育所等で使用する被服費
（　）保育所等への通勤に要する自転車等の購入費
（　）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
	合計	①	+　②　+　③　　　　　　　　　　       円	
貸付希望期間	年　　　月から　　　　　　　年　　　月まで	
入学資金貸付希望時期	・養成施設入学前　　　・養成施設入学後	
就職先		

備考　１　連帯保証人の印は、実印とすること。
２　就職先の欄は、申請時に就職先が決定している場合に記載すること。
３　就職準備の資金の貸付けを希望する場合は、就職先からの内定書又は決定書の写しを添付すること。
４　就職準備の資金の貸付けのみを希望する場合、貸付希望期間は記入不要。
５　その他の添付書類
(1)	申請者の住民票の写し
(2)	連帯保証人の住民票の写し、印鑑登録証明書及び所得証明書
(3)	生計を１つにする家族の中で所得のある方は、「課税（所得）証明書」
(4)	成績証明書又は調査書
(5)	養成施設等に在学していることを証する書類