様式第１号（第３条関係）
育英資金貸付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
南相馬市教育委員会

　南相馬市育英資金の貸付けを受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、申請に当たり、貸付けの審査に必要な課税台帳及び住民基本台帳等の確認を
受けることに同意します。
申請者
ふりがな
氏　 名	生年
月日	年　　月　　日
（年齢　　　歳）	
住　　所　〒	
本　　籍	
電話番号	
進学予定校又は在学校	大　　学　
　　　立　　　　　高専・専修
　　高等学校	所 在 地	
	部　　　　科　　　学年
　　　(修学年数　　　年)	電話番号	

貸付希望額
	月　　額　　　　　　　　　　　円×　　　　箇月
入学資金　　　　　　　　　　　円　※高等学校を除く	
貸付希望期間	　　　　　年　　　月から　　　年　　　月まで	
入学資金貸付希望時期	　　・入学前　　　　　・入学後	
貸付希望理由	
	
親権者等	ふりがな	　	住　　所	〒	
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日　	本　　籍		
	本人との
続柄	　	年間収入	万円	電話番号	　	
連帯保証人
ふりがな
氏　 名	㊞	生年月日	年　　月　　日
（年齢　　　歳）	
住　　所　〒	
本　　籍	
電話番号	申請者との続柄	
勤務先　（名　称）　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
        （所在地）	
連帯保証人
ふりがな
氏　　 名	㊞	
生年月日	年　　月　　日
（年齢　　　歳）	
住　　所　〒	
本　　籍	
電話番号	申請者との続柄	
勤務先　（名　称）　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
　　　　（所在地）	
家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業	勤務先又は在学先	収入(税込)	所得金額
　	
	1	　	　	　	　	万円	万円	
	2	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	
	7	　	　	　	　	　		
	8							
本人の履歴	年月日	履　　歴	
	年　　月　　日　	立　　　　　　　　　　　　中学校入学　　　	
	年　　月　　日　	　	
	年　　月　　日　	　	
	年　　月　　日　	　	
	年　　月　　日　		
	年　　月　　日		

備考　連帯保証人の印は、実印とすること。