様式第１号（第２条関係）
看護師等修学資金貸付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
南相馬市教育委員会

南相馬市看護師等修学資金の貸付けを受けたいので、次のとおり申請します。
申請者	ふりがな
氏　名	生年月日	　　　　　　年　　月　　日
(年齢　　歳)	
	住　所　〒	
	電　話	
	養成施設	名　称	
		所在地	
		電　話	修業年限	
連帯保証人	ふりがな
氏名	印	生年月日	　　　　　　年　　月　　日
(年齢　　歳)	
	住　所	
	申請者との続柄	電話	
	勤務先	名称	電話	
		所在地	
連帯保証人	ふりがな
氏名	印	生年月日	年　　月　　日
(年齢　　歳)	
	住　所	
	申請者との続柄	電話	
	勤務先	名称	電話	
		所在地	
貸付申請額	①	授業料相当資金
月額　　　　　　　　円
②	生活費相当資金
月額　　　　　　　　円
③	入学資金
　　　　　　　　　　円	
貸付希望期間	　　　　　　　年　　月から　　　　　　　年　　月まで	
入学資金貸付希望時期	・養成施設入学前　　　・養成施設入学後	
備考　連帯保証人の印は、実印とすること。