様式第１号（第２条関係）

修学資金支給願書

年　　月　　日　　
　　
ふりがな
本人氏名	　　	
生年月日	年　　月　　日生　　(　　歳)　	
本籍地	　	
本人現住所	〒

　　　電話　　　　（　　　　）	
在学又は出身学校名	                         高校     　      　　　　科　	
進学を希望する大学
	第一志望校	　　　　　　大学　　　　　学部　　　　　　学科　	
	第二志望校	　　　　　　大学　　　　　学部　　　　　　学科	
	第三志望校	　　　　　　大学　　　　　学部　　　　　　学科	
ふりがな
保護者氏名	　　　　　　　　　	
家族住所	〒
　　　電話　　　　（　　　　）	
家族氏名	続柄	年齢	職業	勤務先又は学校名	年間収入	
　	本人	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

修学資金の支給を希望する理由	

以上の記載事項に相違ありません。

	　　本人氏名　　　　　　　　　　　　　　
	　　(自筆)　　　　　　　　　　　　
　　
	　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　
	　　(自筆)　　　　　　　　　　　　

南相馬市教育委員会	

【添付書類】
　・修学資金受給者推薦調書(様式第2号)
　・成績証明書
・世帯全員の住民票の写し
　・世帯全員の所得証明書
　・世帯に市税等の滞納がないことを明らかにできる書類