様式第１号（第２条関係）
固定資産税課税免除申請書	

年　　月　　日
　南相馬市長
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり固定資産税の課税免除を受けたいので、南相馬市復興産業集積区域における市税の特例に関する条例施行規則第２条の規定により申請します。	
土地	所在地番	　	
	地目	　	地積	　	価格	　	
	課税免除を受けようとする税額	　	
家屋	所在地	　	
	家屋番号	　	種類	　	構造	　	建築年月日	　	
	価格	　	床面積	　	登記年月日	　	
	課税免除を受けようとする税額	　	使用年月日	　	
償却資産	所在地	　	
	種類	　	数量	　	価格	　	
	課税免除を受けようとする税額	　	
課税免除を受けようとする事由	　	
事由を証明する添付書類	　	
課　　税　　免　　除　　伺	
区分	承認　不承認	部長	課長	係長	係	担当	
		　	　	　	　	　	
意見	　	申請受付	・　　・	　	
		起案	・　　・	　	
課税免除
決定額	　	決裁	・　　・	　	
		課税免除
通知	・　　・	　	
課税免除
決定事由	　	徴収簿等整理	・　　・	　	
		調定	・　　・	　	
摘要	

付表　その１
課税免除申請に係る固定資産明細書（土地）
土地の所在地	地目	地積	取得年月日	取得価格	摘要	
　	　	m2	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

付表　その２
課税免除申請に係る固定資産明細書（家屋）
家屋の所在地	用途	構造	床面積	耐用年数	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価格	摘要	
　	　	　	m2	　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

付表　その３
課税免除申請に係る固定資産明細書（償却資産）
復興再生施設等	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価額	帳簿価額	耐用年数	特別償却の有無	※
決定価格
	摘要	
種類	細目	数量									
　	　	　	　	　	円	円	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
記載上の注意　1　「対象施設等」とは、東日本大震災復興特別区域法第37条第１項若しくは法第39条第１項に規定する指定事業者又は法第40条第１項（福島復興再生特別措置法第74条の規定により読み替えて適用する場合を含む。）に規定する指定法人に該当する個人事業者又は法人が、認定復興推進計画に定められた復興産業集積区域の区域内において当該認定復興推進計画に定められた東日本大震災復興特別区域法第二条第三項第二号イ又はロに掲げる事業の用に供する施設又は設備のうち、機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物に該当する償却資産のことをいいます。
　　　　　　　2　「※決定価格」欄は、記載しないでください。